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会員規約を読み、同意します。

会員登録資格を満たしています。

■基本情報

氏

名

氏（ふりがな）

名（ふりがな）

生年月日
年月日

※カレンダーの「年」をタップして年をお選びください。

性別
男女無回答

郵便番号

※ハイフンは抜いて入力ください。

※郵便番号を入力すると「町名」まで自動で入力されます。

住所

※住所が不明確な場合郵便物が送れません。

　コールセンターから確認のお電話をさせていただく場合がございます。

最寄り乗降場

※別紙地図より、ご自宅最寄りの停留所をお選びいただき、ご記入ください。

校区

※例：怡土

※糸島市以外の方は記入不要「その他」とご記入ください。

行政区

※例：曽根

※糸島市以外の方は記入不要「その他」とご記入ください。

電話番号

※ハイフンは抜いて入力ください。

携帯電話番号

※ハイフンは抜いて入力ください。

※お持ちの方は、ご記入ください。外出時、ご持参いただくとご連絡がスムースになります。

Eメールアドレス（※携帯推奨）

※choisoko@aisin.co.jpからのメールを受信できるようドメイン設定をお願いします。

※登録いただくと受付状況が自動送信され大変便利です。受付状況の確認は乗車予定日の前日午前７時より前に確定した場合は前日午前７時に、乗車予定日前日の午前７時以降に確定した場合は即時配信されます。

■年齢等の条件

障がい者手帳を持っています。

■緊急連絡先

※ご家族、ご近所様等、できるだけご記入ください。

氏名

続柄

緊急携帯電話番号

ご質問・伝えておきたいこと（例：乗り降りに時間がかかる　杖をついている　など）

※「登録する」ボタンの送信をもって、利用規約に同意したものとみなします。